Hemorragia digestiva

Puede ser:
- Alta
- Baja

Presentación clínica:
- evidente
- oculta
Síntomas
- hematemesis
- melena
- enterorragia (mezclada con materias)
- rectorragia ( no mezclada con las materias)
- la hemorragia puede ser oculta, debe sospecharse por anemia por déficit de hierro
- datos de mal pronostico: edad> de 65 años, PA < a 100mm, IC, IR, IR o hepatocelular
Hay que interrogar si toma AINE o toma anticoagulantes, si tiene cáncer porque estas cosas aumentan la probabilidad de sangrado.
La topografía de la hemorragia puede predecirse por la forma de presentación. La hematemesis ocurre proximal al ángulo duodeno yeyunal. Debe establecerse cuando se inicio, su color ya que la sangre roja indica agudeza y abundancia y la oscura indica que ha tenido cierta permanencia en el estomago y el volumen y cuantas veces.
Se debe establecer si se acompaña de melenas y cuanto tiempo después de la 1º hematemesis aparece. Cuanto más lejos este del recto el sitio de la hemorragia, es más probable que pueda producirse una melena.
- cuando una lesión gastrointestinal alta sangra en forma abundante, enérgica y provoca aceleramiento del transito, no hay lugar a modificación del pigmento hemoglobinico y se manifiesta como una enterorragia, lo cual es un índice sugestivo de gravedad.
- Como expresión topográfica de sangrado una melena puede tener origen en todo el tubo digestivo hasta el ángulo derecho del colon.
- Las hemorragias digestivas que se manifiestan como enterorragia son caso siempre de origen colonico.
- Las lesiones hemorrágicas del intestino delgado pueden manifestarse como melenas o enterorragias.

Las hemorragias altas se originan en el tubo digestivo proximal desde la boca hasta las primeras asas yeyunales. Constituyen el 80 % de las hemorragias digestivas agudas. Si no presenta hematemesis para comprobar que es alta poner sonda nasogastrica, si se sospecha de varíes esofágicas no ponerla.
Las hemorragias bajas se originan desde mas allá de las asas yeyunales hasta el ano.

Debe valorarse la repercusión hemodinámica que ha provocado el sangrado:
- mareos
- lipotimias
- imposibilidad de sentarse en la cama
- palidez
- sudoración
- sed
- oliguria
- disnea al menor esfuerzo
- dolor precordial
- palpitaciones
- toma de la PA y la frecuencia acostado y sentado
Debe investigarse si se hizo tratamiento (suero, sangre y otros fluidos).
La PA y la frecuencia cardiaca reflejan la cantidad de sangre eliminada y la rapidez de la pérdida
De acuerdo a esto se las puede clasificar en:
- leves, cuando no se aprecia compromiso hemodinámica, es decir donde los parámetros vitales tanto al inicio como en su evolución posterior varían poco, la PA es superior a 100mmHg y el pulso es inferior a 100 latidos por minuto.
- Moderadas, hay hipotensión, taquicardia, presión venosa y diuresis ligeramente descendidas, frialdad periférica con alteración del relleno venoso por venoconstriccion.
- Grave o masiva, cuando la perdida es mayor al 20% (1000ml)de la volemia. En estos casos se ve excitación, pulso rápido y fino, oligoanuria, presión venosa central baja, no logrando a pesar de una adecuada reposición la estabilización en las primeras 24 horas.
- Cataclismica, PA por debajo de 7 mmHg, pálido, pulso filiforme, el sangrado es del 40 al 50% de la volemia. Pudiendo llegar al shock. Puede aparecer una IRA que al principio es reversible pero si se mantiene puede llevar al daño orgánico.

En el 90 % de los casos es una ulcera peptica gastroduodenal, varices esófago-gástricas, lesiones agudas de la mucosa gástrica o duodenal y el desgarro de Mallory-Weiss.
• Se interrogara sobre el antecedente de una dispepsia de tipo ulceroso (dolor y ardor epigástrico con ritmo y periodicidad) que sugiere etiología ulcerosa. La ulcera peptica es la causa mas común de hemorragia digestiva alta 50 % de los casos. Los pacientes suelen sangrar mas comúnmente por ulceras duodenales que por gástricas. La ausencia de un síndrome de tipo ulceroso no descarta dicha etiología, ya que la hemorragia digestiva puede ser hasta en un 20 % de los casos el modo de presentación de la enfermedad. La hemorragia sobreviene cuando la base de la ulcera erosiona una arteria submucosa o serosa.
Las hemorragias suelen ser graves cuando la ulceración es de un grueso tronco arterial (gastroduodenal, coronaria-estomaquica, Pilorica) o de sus ramas.

• Las enfermedades que cursan con hipertensión portal pueden provocar hemorragia por várices esofágicas, gástricas o gastroenteropatia por la propia hipertensión portal. La causa más común de la hipertensión portal es la cirrosis. El examen físico puede ser más revelador en estos pacientes al evidenciar elementos de insuficiencia hepatocítica crónica o de hipertensión portal. El sangrado por várices esofágicas tiene un riesgo alto de recidiva dependiendo fundamentalmente de la gravedad de la hepatopatía. Los cirróticos pueden sangrar por una lesión ulcerada gastroduodenal.

• Se debe interrogar si hubo ingesta de fármacos gastrolesivos como corticoides acido acetilsalicílico y AINE, siendo estos dos últimos los causantes mas frecuentes de erosiones o ulceras. Causan gastroduodenitis erosiva, actualmente esta enfermedad es la causa más frecuente de sangrado digestivo alto.

• Los desgarros de Mallory –Weiss son aceraciones longitudinales en la región de la unión esófago gástrica que comprometen la mucosa y la submucosa secundarias a esfuerzo de vómito.

• una historia previa de dispepsia atípica de corta evolución pero progresiva y persistente, con síntomas inespecíficos de repugnancia selectiva a algún alimento, asociado a compromiso del estado general con anorexia y adelgazamiento debe hacer sospechar un neoplasma gástrico. Es mas frecuente la presentación como anemia crónica ferropénica.

• La existencia de síntomas de reflujo gastroesofagico, como pirosis, regurgitaciones o dolor retroesternal, lleva a plantear la existencia de esofagitis por reflujo.

Se debe investigar si ha tenido sangrado por otros sectores cutáneo mucosos: equimosis, petequias, epistaxis, gingivorragias, hematuria. En este caso la hemorragia digestiva puede formar parte de un trastorno de la hemostasis primario o secundario al tratamiento con anticoagulantes.

Antecedentes familiares
Antecedentes de enfermedad ulcerosa, neoplasma gástrico y de colon, poliposis familiares y coagulopatías.

Examen físico
Lo primero es investigar la repercusión hemodinámica. Buscar palidez cutáneo mucosa, que se produce por vasoconstricción arteriolar generalizada. Es notoria la palidez, la frialdad en las extremidades en el lóbulo de la oreja y la punta de la nariz, se acompaña de una sudoración fría y viscosa.
SNC son: al comienzo excitación y luego depresión de la conciencia que puede llegar al coma mareos y lipotimias, fosfenos, acufenos. En algunos pacientes puede producirse un AVE isquemico.
Sistema cardiovascular aparecen: taquicardia, hipotensión arterial, colapso venoso, disnea y polipnea. Puede haber IAM en pacientes con cardiopatía previa.
Renal: oligoanuria.
Piel y mucosas: palidez cutáneo mucosa. Signos de hepatopatía, etc.
El examen abdominal frecuentemente es normal aunque pueden encontrarse signos de una hepatopatía crónica y tumoraciones abdominales.
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Exámenes complementarios

- para valorar la anemia se solicitara hemograma completo que incluye hematocrito, recuento globular, volumen corpuscular medio, hemoglobina, leucocitosis y recuento plaquetario. El hematocrito refleja la magnitud de la hemorragia aunque tarda 24 -48 horas en reflejar su valor real. No cae inmediatamente en caso de hemorragia aguda, por las reducciones proporcionales de los volúmenes plasmático y eritrocitario. A medida que entra líquido extravascular en el espacio vascular para restablecer el volumen el hematocrito cae. En el caso de sangrados crónicos los depósitos de hierro se deplecionan y surge una anemia con eritrocitos microciticos hipocromicos.
- Para valorar la repercusión sobre el organismo se solicitaran azoemia, creatinemia, monograma, crasis sanguínea y glicemia. El aumento de la azoemia después de episodios importantes de hemorragia es resultado de la depleción de volumen y la absorción de proteínas de la sangre. Se completara con ECG, radiografía de tórax, y en caso de ser necesario exámenes que valoren enfermedad de fondo como una cirrosis entonces se pide funcional y enzimograma hepático y proteinograma electroforético.
- Grupo sanguineo.

Exámenes para establecer la etiología
Fibrogastroduodenoscopia es el procedimiento de elección para el diagnostico etiológico. Debe realizarse lo mas precozmente posible, una vez tomadas las medidas para estabilizar las condiciones hemodinámicas del paciente.
Radiología no esta indicada durante una hemorragia activa.
Angiografía selectiva del tronco celiaco es una técnica radiológica útil cuando se trata de hemorragias severas y ha fracasado la endoscopia.
Gammagrafía con hematíes marcados con 99Tc. Es raro que se use.
Si la hemorragia es demasiado abundante para una endoscopia, la angiografía es el mejor estudio. Muchas veces es necesaria la indicación de una endoscopia digestiva intraoperatoria, cuando no se logra establecer claramente el diagnostico, o se debe recurrir a la realización de una laparotomía exploradora, cuando todas las maniobras diagnosticas fallan o ante la persistencia o recidiva de la hemorragia.